【作者简介】田雪原，中国社会科学院学部委员，国家有突出贡献专家，博导，健康中国50人论坛组委会副主任。
此文是作者提交给健康中国50人论坛2024年年会的论文。
中国社会科学院学部委员田雪原
[摘要] 在中国结构性养老保障体系中，服务尤其是社区服务是最薄弱的环节。在当前人口老龄化加速推进形势下，居家社区老龄服务数量短缺、质量不高矛盾凸显。从实际出发并吸取国际社会成功经验，提出建立居家社区一体化服务机构，提高服务人员素质，强化法治化管理，发展医疗健康、信息文化管理等服务改革和构建的思路和决策选择。
[关键词] 老龄化提速 居家社区一体化 老龄服务体系 改革构建思路
20世纪80年代，笔者主持“中国60岁以上老年人口调查和老年社会保障改革研究”国家重点课题，得出的结论之一，是建立健全家庭子女供养、老年劳动自养和社会供养三位一体、相互结合相互补充的养老保障体系。经过36年的实践，在经济保障基本解决之后，居家服务滞后和缺失成为突出的短板，必须寻求改革和构建新的思路和决策选择。
一、21世纪中国人口老龄化趋势
人口老龄化，指60或65岁以上人口占总体人口比例不断增长的过程。主要衡量指标有60或65岁以上老年人口所占比例、总体人口年龄中位数（平均年龄）、老年与少年人口之比等。由于60或65岁以上老年人口占比简单明了，成为一般使用最多的一项指标。
纵观当前世界人口变动趋势，可以说20世纪是人口暴涨的100年，21世纪则是人口老龄化的世纪。联合国中位人口预测显示，世界65岁以上老年人口占比可从2000年6.9%，上升到2050年16.4%，升高9.5个百分点，达到较高水平。下半叶虽然仍有上升，但速度降慢许多并逐步达到高点稳定下来。相比之下，中国人口老龄化速度要快许多、达到的高点要高许多。这主要在上半叶明显表现出来。
老龄化预测囊括在人口预测之中，与人口数量呈相反变动趋势。从步入21世纪以来情况看，中国老龄化基本上沿着上述趋势走下来，特点显现。
1、老龄化速度比较快和达到的水平比较高
2050年以前65岁以上老年人口绝对数量已是定数，老龄化率也比较可靠。到2050年高位人口预测老龄化率可达20.23%，中位预测可达23.07%，低位预测可达27.1%考虑到已经启动全面二孩生育政策调整，老龄化沿着中位预测走下去的可能性较大。如此，21世纪前半叶中国人口老龄化推进仍可用“快”和“高”二字来概括。所谓快,从2000年进入老年型到目前过渡到严重阶段，仅用时20多年。而世界要用时30多年，发展中国家要用40多年，发达国家用时则要更长一些。所谓高,即老龄化达到的水平比较高。2050年中国65岁以上老年人口占比可达23.07%，届时将比世界16.2%高出6.87个百分点，比发展中国家14.6%高出8.47个百分点，比发达国家26.2%仅低3.13个百分点，跻身老龄化高水平国家行列。
2、老龄化在时间上具有阶段和累进性质
这主要是由已往人口出生、死亡自然变动形成的人口年龄结构所决定。尤其1953～1957、1962～1973年两次生育高潮影响至深。第二次生育高潮年平均增加人口1946万，年平均增长率达到2.6%，形成人口年龄结构中异常庞大部分，影响最大。如此，21世纪上半叶中国人口老龄化可呈现特色鲜明的三个阶段：
第一阶段2000～2020年为S曲线底部，老龄化较缓攀升阶段。65岁以上老年人口占比可由6.96%上升到13.5%，升高6.54个百分点，年平均升高0.33个百分点。
第二阶段2020～2040年为S曲线中部挺起，老龄化加速上升阶段。65岁以上老年人口占比可由13.5%上升到21.96%，升高8.46个百分点，年平均升高0.42个百分点，比第一阶段提升0.28个百分点。目前正处在这一阶段。
第三阶段2040～2050年为S曲线顶部，老龄化缓慢攀升并呈基本稳定态势。65岁以上老年人口占比可由21.96%上升到23.07%，升高1.11个百分点，年平均升高0.11个百分点，为三阶段中增长速度最低。2050年以后，虽然老年人口占比可能还有所上升，但是上升极其有限，处于S曲线顶部徘徊震荡状态。
3、老龄化城乡和地域空间分布不平衡
由于中国幅员辽阔，地质地理条件相差很大，经济、科技、社会发展水平参差不齐，更直接的是以往人口出生、死亡、增长差别较大，造成城乡之间、地域之间人口老龄化呈现一定差异。
老龄化城乡分布不平衡。
依据2000年“五普”提供的数据，如以县65岁以上老年人口占比为100%，1982、1990、2000年三次人口普查比较，县、市、镇老年人口占比由1.00：0.94：0.84，缩小到1.00：0.98：0.97；再扩大到1.00：0.90：0.81,县老年人口占比高出市镇的幅度增大了。2010年“六普”城乡老龄化扩大的趋势延续下来，而且出现镇超过市一反常态的新情况：县上升到10.06，镇上升到7.97%，市上升到7.69%，县：镇：市变动扩大到1.00：0.79：0.76。
老龄化地域分布不平衡。
中国人口老龄化可分为自西向东、由高至低的三大板块。不过随着社会经济发展、人口自然变动差距缩小，老龄化地区分布不平衡正在发生改变，由原来东、中、西部“三大板块”分布，逐步转向中西部合二而一，总体上呈“两大板块”分布格局。这种改变始于2005年，当年全国65岁以上老年人口占比为9.07%，高于这一水平有13个省、直辖市，其中东部沿海有7个省、直辖市，占53.8%；中部有3个省，占23.1%；西部有3个省、自治区、直辖市，也占23.1%。低于全国水平有18个省、自治区，其中东部沿海有4个省，占22.2%；中部有5个省，占27.7%；西部有9个省、自治区，占50.0%。中西部合计占77.8%，为老龄化程度较低地区2010年第六次人口普查，情况进一步变化：全国65岁以上老年人口占比提高到9.4%，中西部老年人口占比进一步提高。虽然东部与中部、西部的差距仍较明显，但是中西部的差距却缩小了，老龄化呈东部与中西部合二而一“两大板块”态势，日益清晰和明朗起来。
4、超高老龄化持续增进
超高老龄化指老年人口中高龄老年占总体老年人口比率的增高过程，一般以80岁以上与60或65岁以上老年人口之比表示。由于社会经济发展和医疗卫生进步，老年人口年龄别死亡率不断下降，预期寿命不断延长，超高老龄化必然发生并呈较快增长态势。统计数据显示，2020年80岁以上占65岁以上老年人口之比已增至23.11%，位列发展中国家前茅，接近一般发达国家水平。而且超高老龄化推进的速度比较快，对老龄服务提出更为急切的要求，尤以居家老龄服务需求最为迫切。
二、家庭服务数量短缺质量不高矛盾凸显
当前我国养老保障体系，主要由家庭户养老和机构养老两种类型构成，属结构型养老方式。家庭户养老，包括老年夫妇户、老年独身户、老年子女户、老年亲属（子女以外亲属和其他人）户、老年寄养户。机构性养老，主要有基层政府、企事业单位和其他社会组织举办的“五保户”福利院、敬老院、养老院、老年之家、老年公寓等。福利院属公益性质，其他养老院一类虽然带有一定公益性质，但主要属于市场行为、按照市场规则运作。当前无论居家养老还是机构养老均出现比较严峻的形势，居家服务人员数量短缺、素质不高矛盾凸显。
（一）人口老龄化步入严重阶段后，全方位养老保障体系建设提上日程
上面关于21世纪我国人口老龄化趋势和特点分析表明，至2050年老龄化可呈“三步走”态势推进。2000-2020年为第一阶段缓慢推进时期，2020-2040年为第二阶段加速推进时期，2040-2050年为第三阶段高位振荡推进时期。其中第二阶段变动最为引人瞩目，需要提供包括服务在内全面的养老保障体制机制、分步骤实施的方案和政策。既要继往开来、承接已有养老保障体制的合理内涵，又要承上启下、依据老龄化第二阶段应有的诉求，深化改革，做出顶层设计。
（二）全面小康社会建成后，养老保障重点转移是合乎规律的发展
新中国成立以来，养老保障体制机制发生多次变动，逐步形成以老有所养为基础集老有所养、有所医、有所学、有所为、有所乐“五位一体”的格局。改革开放后，邓小平率先提出20世纪末工农业业总产值（后演变为国内生产总值）翻两番，同时提出实现“小康之家”发展目标。其后中央会议做出多次补充修改和向前延伸，2012年党的十八大报告提出2020年国内生产总值和人均收比2010年翻一番、进入创新型国家行列、国际竞争力明显增强、文化软实力显著增强、进入人才强国和人力资源强国行列。2017年党的十九大报告以《决胜全面小康社会夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利》为标题，对全面建成小康社会做出新的部署。到2020年经济总量比2000年翻两番超额完成，成长为世界第二大经济体。人均GDP超过5000美元、城市化率超过60%、三次产业结构优化、科技贡献率提升、婴儿死亡率下降和预期寿命年长等均超过原定目标。尤其2020年农村贫困人口发生率下降到0.6%以下，低于国际标准许多，绝对贫困人口基本不复存在，全国14亿人口迈着整齐的步伐挺进到全面小康社会。尽管总体上我们的养老水平还不够高，但是每个老年人均可享受到基本的生活保障，摆脱了缺吃少穿、穷困潦倒的窘境。这是中国发展史上了不起的一项重大成就、根本性的转变。一个全球人口最多、也是老年人口最多的国家，破天荒地消灭了绝对贫困历史性的转变。对于养老保障体系构建说来，则是供给侧基础的重大提升，为从过去维持生命需要的吃穿用住为主，过渡到服务为主奠定了基础。
（三）改革和构建的方向，是打造居家社区一体化老龄服务体系
养老保障从以经济供养为主转变到以服务为主，是一个带有方向性质的转变，涉及所有养老方式和养老类型，无论居家养老还是机构养老概莫能外转变。服务包括数量和质量两个方面。目前养老院、老年之家一类机构养老，主要问题出在服务质量不高上。而居家养老一类既存在数量严重不足，也存在基本服务不到位、质量不高问题。有一部《田教授家的28个保姆》电视剧，播出后反响强烈。电视剧反映的小保姆思想境界、服务态度和知识缺乏等问题而闹出不少笑话，很逼真、贴近现实。无奈之下，只好辞退一个换一个、一个又一个地换下来还是不能解决实质性问题。这就需要追根溯源，找到治本之策。
三，打造居家社区一体化服务思路与决策选择
（一）成立居家社区一体化服务机构
打造居家社区一体化老龄服务体系，关键在社区。因为社区一端面对居家老年人口，是服务的客体对象。另一端面对为老龄服务的工作者，是居家服务的主体。社区作为一体化服务体系的组织者、管理者和监督者，担负着将二者整合到一起、进行管理和监督、实现高质量服务和双方满意的任务。为此，一是需要社区领导高度重视，在上级组织领导下，成立由社区主要负责人担任正副组长的社区老龄服务领导小组，同时吸收一二位老龄家庭成员、服务人员代表参加，共同领导、管理社区老龄服务工作。要制定领导小组章程，明确工作任务和分工负责，收集被服务老人的意见和诉求，对服务人员进行考核和监督，按照社区服务章程兑现奖勤罚懒原则。运用互联网了解和掌握人事家庭服务的劳动力市场动态，及时提供服务人员供给信息。同时了解和掌握社区老龄家庭服务需求状况，提供准确的服务需求信息。然后发挥领导小组整合功能，将服务供给和需求联系起来，实现求职和用户的成功对接，组织签订居家老龄服务协议。再通过调查和收集正反两方面意见，组织考评、兑现奖惩等，推动社区老龄服务制度建设。
（二）大力提高老龄服务人员素质
前已论及，目前老龄服务人员素质不高问题突出，解决的思路和决策可从不同层面考量。一是对现有服务人员进行培训，开办培训班请家政专业老师讲课，进行基础、一般性的居家养老教育培训，掌握基本的居家养老服务知识。制定明确的服务人员服务守则，使居家服务工作有文可依、考核有章可循、奖惩有据可查，倒逼规范化服务和服务人员素质的不断提升。还要特别加强服务人员的品德教育，发挥尊老、敬老、爱老优良传统，培养干一行爱一行的敬业精神。严厉打击各种虐待老人行为，加强法治化教育，提高遵纪守法意识。
二是将老龄服务列入国民教育系列。国内外高等、中等教育体系中，都曾有过包括老龄服务在内的家政教育学科和教学课程。然而一不留神，这一教育走丢了、被冷落下来，几近被取消的边缘。无论从长远还是从现实需要考虑，包括居家服务在内的家政教育课都不可或缺。尤其为适应人口老龄化加速发展需要，必须尽快恢复和发展居家老龄服务专业，将其列入教育系列加快发展。
（三）强化老龄人口法律意识和服务管理法治化
众所周知，弱势群体是法律重点保护的对象，老龄人口尤其高龄和患有不同病症、生理缺陷的弱势群体，对法律的依赖程度更高，更需要全面的法律保障。因此，将居家社区一体化老龄服务体系构建纳入法治化体系，强化老龄人口法律意识和服务管理法治化，就是必然的和必需的。在这个问题上，有些老龄化严重国家如日本做得就比较出色。早在1922年便推出第一部健康保险制度，此后陆续有《国民健康保险法》、《国民年金法》、《护理保险法》等法律法规出台。并将主要法典汇聚成册、出版发行，尽量做到家喻户晓，起到良好作用。由于现实生活中老龄人口不知法、违法者占比较高，需要普及法律知识、增强法治观念，提高遵纪守法、以法维权水平。不仅老龄人口，全体社会成员都要提高法律意识、法治观念、按照法律规范行事。此点对养老保障尤其对居家社区一体化老龄服务保障体系建设至为重要。只有全体公民自觉维护与老龄相关的各项法律法规，老龄人口才能真正感受到不被歧视、赢得尊重的涵义，才有自身的安全感，不失做人的尊颜。还有一点需要提及，即法律保障同样适用于家庭内部，家庭成员之间也要遵守相关的法律法规，所做所为不得越过法律底线。不得施加家庭暴力，家庭违法同样要追究责任，违法人员要受到法律的制裁。
（四）发展居家社区一体化老龄医疗健康、信息文化服务
老龄一体化服务体系构建，还应包括医疗健康、信息文化等方面的服务内容。主要是传播医疗保健知识，帮助老龄人口进行疾病预防、检查、治疗、康复全过程服务。协助老龄人口走进网络系统，掌握一般性的手机操作技术和应用，帮助完成通话、发微信等信息交流服务。辅助老龄人口阅读、书写、看电视、玩游戏等文化娱乐服务。以使老龄人口不致被现代化甩出圈外，跟上时代前进的步伐。
（五）实施国家和地方政府向老龄服务投资倾斜政策
以往国家、地方财政、外资等对老龄事业投资，主要集中在兴建老龄医院、养老院、疗养院、保健院、文化馆、老龄俱乐部等“显性工程”上。构建以居家社区一体化老龄服务为主导的新格局，无疑需要增加必要的资金投入，实现由过去以机构养老“显性工程”投资为主向以居家老龄服务“非显性工程”工程为主转移。首先进行老龄住房适老改造，尽量考虑到居家社区养老服务一体化需求。除了加装电梯、无障碍改造、采光、通风、取暖、安全等外，还要考虑到方便居家社区一体化管理，尤其是社区环境规划设计、网络连接等信息化设置和改造，以营造出绿色、和谐、老龄人口宜居的自然生态环境和人文生态环境。